RC  MÉDICA

Iván González Barrios.
Doctor en Derecho. Abogado.

1. Introducción 

La existencia de una situación de “urgencia vital” suele ser una circunstancia incluida en las pólizas de asistencia sanitaria que permite al asegurador prescindir de los servicios médicos ofertados por la aseguradora y acudir a otros. En la sentencia que pasaremos a comentar, se interpreta el alcance de dicho concepto jurídico indeterminado.

2. Supuesto de hecho

Un paciente es sometido a un tratamiento médico derivado de un episodio febril persistente, que requiere de hasta dos ingresos hospitalarios en centros incluidos en el cuadro ofertado por su aseguradora. Sin embargo, ante la inexistencia de un diagnóstico claro, decide acudir a un centro ajeno a la aseguradora, donde finalmente es tratado por una perforación encubierta del esófago, verdadera causa de la patología presentada. El paciente reclama posteriormente a su aseguradora los daños y perjuicios sufridos, por considerar que ha habido un incumplimiento contractual de la demandada a consecuencia de una insuficiente prestación del servicio sanitario incluido en la cobertura del seguro. El Juzgado de 1ª Instancia estima parcialmente la demanda y condena a la demandada al pago de 37.310,48 euros.

3. Argumentación jurídica

La Audiencia Provincial confirma el fallo de la instancia, considerando la desidia mostrada por los profesionales incluidos en el cuadro clínico de la demandada, lo que justificó que el paciente acudiera a otro centro médico, amparado en la urgencia vital a la que se refiere la póliza suscrita.

4. Legislación y jurisprudencia citada

Art. 105 LCS SSTS de 5 de febrero de 2001 y 5 de enero de 2007.

CONCLUSIÓN

La sentencia aprecia la existencia de “urgencia vital” para justificar el reembolso de los gastos incurridos por el asegurado como consecuencia de su asistencia en un centro médico distinto a los ofertados por la aseguradora de asistencia sanitaria demandada. Urgencia vital que se concretaba en un cuadro severo que afectaba de manera importante al bienestar del paciente, amenazando su vida. Por tanto, entiende la Sala que la decisión del demandante no obedeció a una actitud caprichosa, sino movido por un estado de “impaciencia, desesperación y fundado temor” de que su vida corriera peligro, ante la desidia de los médicos que le atendieron, incapaces de encontrar un diagnóstico al estado febril que acusaba de manera prolongada.

*Artículo publicado en la revista “RC, Responsabilidad Civil, Circulación y Seguro», editada por INESE: Revista RC | Inese